Sentencia Nº 29-2012 de Sala de lo Contencioso Administrativo, 15-07-2019
| Sentido del fallo | DECLARATORIA DE ILEGALIDAD |
| Emisor | Sala de lo Contencioso Administrativo |
| Fecha | 15 Julio 2019 |
| Materia | ADMINISTRATIVO |
| Número de sentencia | 29-2012 |
29-2012
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE LA CORTE SUPREMA DE
JUSTICIA: San Salvador, a las quince horas cuatro minutos del quince de julio de dos mil
diecinueve.
El presente proceso contencioso administrativo ha sido promovido por el señor JMT,
contra el Consejo Directivo del Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), por la supuesta
ilegalidad del acuerdo número ******, contenido en el acta número ***, tomado en sesión
celebrada el veintiuno de noviembre de dos mil once, mediante el cual se denegó un reintegro de
gastos médicos solicitado por el demandante.
Han intervenido en el proceso: el señor JMT, en carácter personal, como parte actora; el
Consejo Directivo del ISSS, por medio de su apoderado general judicial, licenciado Raúl Ernesto
Calderón Hernández, como parte demandada; y, el Fiscal General de la República, por medio de
su agente auxiliar y delegada, licenciada Karla Mileny Rivas Morales.
LEÍDOS LOS AUTOS Y CONSIDERANDO:
I. El demandante manifestó que el cuatro de agosto de dos mil once, aproximadamente a
la seis de la mañana, se apersonó a la unidad de emergencia del Hospital General del ISSS en
virtud de presentar un dolor intenso en el pecho, en ambos brazos y sudoración extrema.
Al respecto, en la sala de emergenciasdel referido hospital se le trató y suministró
medicamento por una infección en las vías respiratorias, aduciendoque se habían recibido varios
casos con similar sintomatología.
El señor MT expuso que a pesar del tratamiento indicado los síntomas persistieron y dicha
situación llevó a requerir que se le practicara un electrocardiograma. Así, tras la realización de
dicha prueba seconcluyó que los malestaressufridos correspondían a un “ataque al corazón o
infarto” y no a una afección en las vías respiratorias,habiendo transcurrido antes de este
diagnóstico casi cuatro horas desde su ingreso a la sala de emergencias.
El actor expresó que alrededor de las once de la mañanaun familiar que lo acompañaba
habló con la doctora de turno a cargo quien , con prepotencia y falta de profesionalismo, le dijo lo
siguiente: «su tío ha tenido un infarto killip 1, está tromborizado, ha reaccionado bien al dolor,
pero el estado es grave, el (sic) necesita que se le haga un cateterismo, pero como estamos de
vacaciones, esa Unidad la abren el próximo martes y ese es un proceso selectivo, y en la Unidad
de Cuidados Intensivos no hay cama para (sic) disponible para él (…)» (folio 2 frente).
A continuación, manifestó el actor, que una de sus familiares se avocó al jefe de
emergencias del Hospital General del ISSS quien le expresó que un médico intensivista llegaría a
evaluar sucuadro clínico.
El intensivista, luego de realizar el examen respectivo, manifestó al demandante que su
cuadro era delicado y grave, que había tenido dos infartos de manera que se precisaba hacer un
procedimiento de cateterismo, pero que «lamentablemente esaUnidad en el ISSS, estaba cerrada
por las vacaciones agostinas, por lo que él sugería que si se podía, que se trasladara lo más
pronto posible a un centro particular para poder realizar dichoprocedimiento médico a la
brevedad por la urgencia del caso» y añadió que «si no se realizaba el procedimiento del
cateterismo de manera “urgente” (…) “no pasaría la noche”, “el (sic) ha tenido dos infartos
mas (sic) desde que vino” (…)» (folio 2 vuelto).
El demandante agregó que fue en virtud de la anterior recomendación que junto con su
familia decidieron sutraslado al Hospital de Diagnóstico de la Urbanización Esperanza de San
Salvador, para lo cual el último médico que le atendió le ayudó con solicitar el alta y el traslado
de urgencia en una ambulancia del ISSS al referido hospital privado, esto a casi doce horas del
primer infarto.
Finalmente, la parte actora expuso que, con fundamento en las circunstancias precisadas y
en el artículo 40 de las Disposiciones Generales de Presupuestos para Instituciones Oficiales
Autónomas, Disposiciones Específicas del Instituto Salvadoreño del Seguro Social -DGPIOA-
DEISSS-, solicitó al Consejo Directivo demandadoel reintegro de los gastos médicos efectuados
fuera del ISSS,por la cantidad de siete mil quinientos cuarenta y cinco dólares con noventa y
nueve centavos de dólar de los Estados Unidos de América ($7,545.99), mismo que fue denegado
mediante el acto administrativo impugnado.
II. La parte actora estima que la autoridad demandada, con la emisión de la actuación
administrativa controvertida, vulneró sus derechos a la salud y los artículos 65 de la Constitución,
2 y 48 de la Ley del Seguro Social -LSS- 14 y 21 del Reglamento para la Aplicación del Régimen
del Seguro Social -RARSS- y 40 de las DGPIOA-DEISSS(folio 4 vuelto y 43 frente).
III. Por medio del auto de las doce horas cinco minutos del veintiocho de enero de dos mil
trece (folio 46), se admitió la demanda, se tuvo por parte al señor JMT y, finalmente, se requirió
de la autoridad demandada el informe que ordena el artículo 20 de la Ley de la Jurisdicción
Contencioso Administrativa emitida mediante Decreto Legislativo número ochenta y uno, del
catorce de noviembre de mil novecientos setenta y ocho, publicado en el Diario Oficial número
doscientos treinta y seis, Tomo número doscientos sesenta y uno, de fecha diecinueve de
diciembre de mil novecientos setenta y ocho, en adelante LJCA, ordenamiento derogado pero
aplicable al presente caso en virtud del artículo 124 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso
Administrativa vigente.
Al rendir el informe requerido, la autoridad demandada confirmó la existencia del acto
administrativo impugnado (folio 49).
Posteriormente, por medio del auto de las doce horas veinte minutos del uno de julio de
dos mil trece (folio 58), se tuvo por parte al Consejo Directivo del ISSS, por medio de su
apoderado general judicial, licenciado Raúl Ernesto Calderón Hernández, por recibido el
expediente administrativo, se requirió de la mencionada autoridad el informe que ordena el
artículo 24 de la LJCA y, finalmente, se ordenó notificar la existencia del proceso al Fiscal
General de la República.
Así, por medio del escrito presentado el nueve de octubre de dos mil trece (folios 65 al
69), la autoridad demandada rindió el segundo informe que le fue requerido.
Posteriormente, por medio del auto de las doce horas treinta minutos del veintiuno de
octubre de dos mil trece (folio 71), el proceso se abrió a prueba por el plazo establecido en el
artículo 26 de la LJCA. Además, se dio intervención al Fiscal General de la República, por medio
de su agente auxiliar y delegada, licenciada Karla Mileny Rivas Morales.
En esta etapa, la autoridad demandada, por medio de un escrito presentado el veintisiete
de mayo de dos mil catorce (folio 76), ofreció como prueba documental el expediente
administrativo, unacopia certificada del expediente administrativo de seguimiento del caso del
actor y unacopia certificada del expediente clínico.
Por su parte, el demandante no hizo uso de esta etapa procesal.
Consecuentemente, se corrieron los traslados que ordena el artículo 28 de la LJCA, con
los siguientes resultados.
La parte actora circunscribió sus alegatos finales a resaltar aspectos contenidos en la
prueba documental presentada por la autoridad demandada que apoyan su pretensión.
La autoridad demandada hizo mención de los puntos que consideró que habían sido
probados durante la tramitación del proceso.
La representación fiscal señaló, en lo relevante, que el demandante no presentó prueba
para desvirtuar la defensa de las autoridades demandadas relativa a que se le prestó la atención
médica adecuada, de manera que no es posible encajar su situación al presupuesto habilitante
para la devolución de gastos médicos que contempla el artículo 40 de las DGPIOA-EISSS.
IV. Establecidas las incidencias relevantes del presente proceso, corresponde a esta Sala
emitir el pronunciamiento respectivo sobre el fondo de la controversia.
A. La parte actora estimóque la autoridad demandada, con la emisión de la actuación
administrativa controvertida, vulneró sus derechos a la salud y los artículos 65 de la Constitución,
2 y 48 de la LSS, 14 y 21 del RARSS y 40 de las DGPIOA-EISSS(folio 4 vuelto y 43 frente).
Concretamente, el demandante afirmó que como cotizante del ISSS tiene derechos propios
en tema de salud ya que reúne los requisitos establecidos en la LSS y en el RARSS para obtener
de dicha institución las prestaciones de salud respectivas. En razón de ello, solicitó de forma
oportuna asistencia médica; sin embargo, la mencionada institución incumplió la obligación de
brindar la misma ya quela unidad donde debía realizarse un procedimiento clave de acuerdo a su
condicióncrítica de saludse encontraba cerrada por estar en período de vacaciones, teniendo que
esperar la culminación de éstas para poder ser atendido; hecho que sin duda no solo atentaba con
su salud sino contra su vida(folio 43 vuelto).
El actor sostuvo que ante la solicitud de reintegro de gastos médicos iniciados, el Consejo
demandado,lejos de hacer valer el artículo 40 de las DGPIOA-EISSS,recayó en una grave
ilegalidad al pasar por alto las condiciones prácticas en las que como paciente fue trasladado a
una institución privada; es decir, la razón de gravedad y urgencia de su estado que llevaron a los
mismos médicos tratantes del ISSS a obligarle, junto con su familia, a tomar decisiones
apremiantes en aras de salvaguardar su salud y vida(folio 4 frente).
Así, el demandante concluyó que el Consejo Directivo del ISSS denegó el reintegro de
gastos médicos solicitados, inobservando su deber y poder de proveer los servicios que
salvaguarden la salud del derechohabiente, derecho de protección de rango constitucional (folio
44 frente).
B. La autoridad demandada manifestó que los gastos médicos ocasionados por el señor
JMT fuera de los centros de atención del ISSS, no se adecúan a la excepción planteada en el
artículo 40 de las DGPIOA-DEISSS, ya que se le aplicó el tratamiento adecuado para salvarle la
vida e integridad física de conformidad a la urgencia del caso.
El Consejo Directivo del ISSS afirmó que la disposición normativa relacionada «(…) es de
carácter “excepcional” por lo que (…) el cumplimiento de estos requisitos [lugar, gravedad,
urgencia u otras circunstancias similares] tendrán que ser probados, ya que no se le puede
reconocer a todo aquel que por preferir un servicio privado o dejarse manipular por uno,
posteriormente venga a exigir el reintegro de ese gasto(…)»(folio 66 frente y vuelto).
También arguyó que para tomar la decisión impugnada contó con suficientes elementos
técnicos y médicos que demostraban que se brindó al actor un oportuno tratamiento, el que a su
vez extrajo al mismo del estado delicado que hacía peligrar su vida,lo cual puede
comprobarsemediante la revisión del expediente del Hospital de Diagnósticoque contiene el
reporte operatorio donde,al iniciar la intervención, se encontró que el bloqueo del flujo sanguíneo
ya no era total; es decir, si bien existía una obstrucción arterial, ésta ya no podía causarla falta de
oxígeno a las células cardíacas y por ende la muerte del demandante (folio 68 frente y vuelto).
Por otra parte, la mencionada autoridad administrativa expusoque además del tratamiento
inicial ofrecido-post trombólisis-continuarían con el procedimiento intervencionista-cateterismo-
y mientras tanto enviarían al señor MT a una unidad de pacientes en estado crítico adoptando la
conducta terapéutica de evaluación por “hemodinamia”, lo cual no debe llevar a suponer que ese
era el estado del actor, sino que en esa unidad lo cuidarían y vigilarían mejor las veinticuatro
horas del día (folio 68 vuelto).
El Consejo Directivo del ISSS agregó que el verdadero motivo por el cual el demandante
se retiró del ISSS fue por la conducta del Dr. IASM-médico intensivista- quien de forma mal
intencionada y para beneficio propio engañó al señor MT y sus familiares al decirles que había
tenido dos infartos más y que si no se hacía el cateterismo el “no pasaba la noche” (folio 69
frente).
Finalmente, la autoridad demandada concluyó que el señor MT fue atendido prontamente
aplicándosele el tratamiento adecuado para salvar su vida, hecho quegeneró que el manejo de su
condición dejara de ser una urgencia y, por lo tanto, se pudiera prescindir en ese momento del
procedimiento intervencionista-cateterismo- por ya no ser la mejor opción (folio 69 frente).
C. Establecidas las posiciones jurídicas de las partes y de la representación fiscal en torno
al objeto de controversia, esta Sala precisa lo siguiente.
1. A partir de la certificación del expediente clínico del demandante que consta de folios
90 al 112, el día cuatro de agosto de dos mil once se desarrolló la siguiente actividad, en torno a
susolicitud de servicios de asistencia médica ante el ISSS. Cabe advertir que en dicho desarrollo
confluye la participación de dos médicos. Es por ello que se establecerá lo ocurrido en orden
cronológico y según el detalle de cada uno de los reportes suscritos por éstos.
i. Reporte elaborado por la doctora KRD (folio 96).
A las siete horas quince minutos se registra al demandante en el servicio de máxima
urgencia del Hospital General del ISSS, por la doctora CP quien documentó lo siguiente:
«Máxima Urgencia: Paciente [hombre] 69 años sin antecedentes médicos conocidos, ni
antecedentes familiares (…) Ingreso (…) IAM ST Killip I (…) Al momento inicio de trombolisis
(sic) TA: 15/98 FC: 88 (…) FRx146 (…) Pálido, sudoroso, quejumbroso (…) Plan: manejo IAM
ST -Trombolisis -(…) Cama UCI/UCIN (…)».
A las nueve horas veinte minutos detalló lo siguiente: «Paciente estable [bajo] dolor
torácico RX. Toxax: SC: Magnificada. No infiltrados pulmonares CPK-T: 59 MB: 24 40% EKG
1h post trom: RIVA».
A las diez horas veinte minutos detalló: «EKG#3 2h post-trombolisis: RS FC: 80 (…) PR:
0.12 [abajo] del ST 1mm/25% (…) ES Supraventriculares aislados (T fallida)».
A las diecisiete horas finalmente la doctora RD reportó: «Familiares de paciente d efieren
preferencia y manejo en lo privado a lo que exigen el alta y firman denegatoria».
ii. Reporte elaborado por el doctor IASM- médico intensivista-(folio 106).
A las once horas con treinta minutos el doctor SM emitió su opinión técnica de la
siguiente manera: «Medicina Critica (sic) [paciente] IAM k1 anterolateral trombosis fallida (…)
Hipertensión Art.Resuelta (…) [hombre de] 69 [años] sin [antecedentes] médicos previos c h 1
día dolor torácico y hace 4 hr (previo ingreso) presenta dolor torácico (…) trombolisis a 5h de
resolución de cuadro EKG 2h post trombolisis presenta QS y [elevación] ST cara anterior al
momento ta: 105/68 FC: 82 FR18 [paciente] consiente (…) sin dolor al momento pálido (…) no
soplos Plan: ingreso idealmente a UCIN del HMQ si no hay ingreso a UCI al disponer cama (…)
hemodinámica para cateterismo cardíaco (…) HBPM dosis anticoagulante [disminuir]IECA y
[disminuir] NTG para recuperar perfusión coronaria».
iii. De la lectura de la hoja de órdenes médicas para la enfermería (folio 107), se advierte
que luego de cumplir con los medicamentos ordenados a las siete horas treinta minutos, ocho
horas, ocho horas treinta minutos y cuatro horas con diez minutos, finalmente y sin detallar la
hora se ordenó el ingreso a la cama número catorce de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
del Hospital Médico Quirúrgico.
iv. Se verifica en la hoja de observaciones y cuidados de enfermería (folio 108), según
reportó un asistente de enfermería a las cuatro de la tarde, el actor fue «(…) visitado x familiares
los cuales dicen que no quieren que su familiar ingrese al HMQ (UCIN #14), que lo llevarán a
Hospital de Diagnostico (sic) Dr. S entiende del caso».
Por lo anterior, a las cinco horas veinte minutos fue trasladado hacia el Hospital de
Diagnóstico para atención privada, siendo que los familiares habían exigido el alta y firmaron
“hoja de negativa” de atención en el hospital del ISSS (folios 5 vuelto y 108 frente y vuelto).
2. Por otra parte, en el expediente administrativo del caso consta la documentación
generada al ingreso deldemandanteen el Hospital de Diagnóstico, misma que fue adjuntada a su
solicitud de reintegro de gastos médicos deducida ante el ISSS.
i. A folio 33 consta que el demandante, de sesenta y nueve añosen ese entonces, ingresó al
Hospital de Diagnosticoa las dieciséis horas tres minutos del cuatro de agosto de dos mil once,
referido por médico, con un diagnóstico de «Dolor precordial»consignándose en la hoja de datos
de ingreso lo siguiente: «MEDICO TRATANTE Y DE INTERCONSULTA (…) PBG (…) Dr IAS
(intensivista)».
ii. De la lectura del reporte operatorio se verifica que el señor MT entró a cirugíaa las
dieciocho horas con cuarenta minutos para que le fuese practicada una operación de
«intervencionismo a DA». Así, en la descripción técnica quirúrgica se dejó constancia del
siguiente hallazgo: «Se realiza Coronariografía con punción a nivel de arteria femoral derecha
con colocación de conducto 6F se utilizan catéteres 6F JL JR con los siguientes resultados (…)
Coronaria izq: DA: lesión del 90% a nivel proximal fluye TIMI2Cx: sin lesiones angiográficas
significativas fluye TIMI3 CD: sin lesiones angiográficas significativas fluye TIMI3 (…) Se
realiza intervencionismo a la DA se coloca stest proximal a nivel de la lesión 3.0x18mm
entregándose a 18atms con resultado angiografico exitoso se realiza disparos de central se fija
interductos» (el subrayado es propio, folio 30).
iii. De folios 13 al 29 se anexan las copias de las hojas de indicaciones de medicamentos,
alimentación, exámenes, etcétera. Junto con las hojas de indicaciones de cada uno de los médicos
responsables.
iv. Finalmente,a folio 33 consta que el egreso del actor del Hospital de Diagnóstico se
llevó a cabo, por autorización del doctor PBG, a las doce horas treinta minutos del seis de agosto
de dos mil once detallándose como diagnóstico principal un «Infarto Agudo de Miocardio».
3. Precisados los hechos relevantes de la controversia, conviene referirse a la disposición
que regula la petición de reintegro por gastos médicos.
Pues bien, el artículo 40 de las DGPIOA-DEISSS establece lo siguiente: «Sin perjuicio de
lo dispuesto en el Art. 17 del Reglamento para la Aplicación del Régimen del Seguro Social, en
casos excepcionales el Instituto reconocerá el valor de los gastos ocasionados por la atención
médico-quirúrgica o dental, hospitalización y medicinas suministradas y exámenes practicados a
los asegurados que, por razón del lugar, gravedad, urgencia u otras circunstancias similares, no
hayan sido atendidos en los servicios del Instituto, previa calificación y justificación ante el
Consejo Directivo» (el subrayado es propio).
Como se advierte, la disposición normativa transcrita presenta una serie de presupuestos
de hecho que han de tomarse en cuenta para proceder al reintegro de gastos médicos solicitados
por una persona.
En cuanto a las denominadas “razones de lugar, gravedad, urgencia u otras
circunstancias similares”, nos encontramos ante los denominados conceptos jurídicos
indeterminados, mismos que deberán ser analizados en cada caso a la luz del sentido de la ley, a
fin de establecer su concurrencia.
Un concepto jurídico determinado demarca un ámbito de la realidad de manera precisa e
inequívoca. Por el contrario, los conceptos jurídicos indeterminados se refieren a una esfera de
realidad cuyos límites no aparecen bien precisados en su enunciado normativo, no obstante ser
claro que se intenta delimitar un supuesto concreto. En este caso, la norma jurídica no determina
con exactitud los límites de esos conceptos porque se trata de nociones que no admiten una
cuantificación o determinación rigurosas; sin embargo, en todo caso, es ostensible que dichos
conceptos se están refiriendo a un supuesto de la realidad que, no obstante su indeterminación,
admite ser precisado o dotado de contenido en el momento de la aplicación.
4. En lo que importa al presente caso, de acuerdo con los antecedentes clínicos del señor
MT que constan en el expediente del caso, el cuatro de agosto de dos mil once tal persona se
presentó al servicio de máxima urgencia del Hospital General del ISSS, tras haber sufrido un
infarto agudo al miocardio killip1, con la necesidad de recibir atención médica, a fin de evitar las
complicaciones que debido a su cuadro clínico era posible prever.
La urgencia a la que hace referencia el artículo 40 de las DGPIOA-DEISSS, como
requisito para acceder al reintegro de gastos médicos, constituye una condición excepcional en el
afiliado al ISSS quien, por su especial condición de salud, requiere asistencia médica inmediata e
integral.
En ese sentido, la prestación de los servicios médicos debe gozar de dos características:
ser inmediata e integral. Consecuentemente, los servicios médicos recibidos por el actor no
debieron limitarse a actividades preparativas, iniciales o diagnósticas sin ninguna concreción
inmediata para el tratamiento integral de su padecimiento.
Respecto de este punto no cabe duda que el señor MT fue atendido inmediatamente por la
doctora RD quien ordenó, a las siete horas treinta minutos, una serie de análisis e indicó como
plan para contrarrestar el infarto, una “trombólisis” -término que significa la disolución del
coágulo (trombo) que se forma en el interior de una arteria coronaria- que permitiría estabilizar al
paciente para posteriormente continuar con un plan que involucraba el ingreso a la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI). Sin embargo, llamala atención que posteriormenteuna segunda
opinión técnica, la del doctor SM, a casi cuatro horas de lo indicado por la doctora RD, señalara
un nuevo plan de acción que contemplaba una “hemodinámica para cateterismo cardíaco”,
procedimiento que de acuerdo a lo expuesto por el actor y que no ha sido controvertido por la
autoridad demandada, no podía llevarse a cabo debido al cierre de la unidad competente para
ello por encontrarseen periodo de vacaciones.
Resulta entonces cuestionable que, por un lado la autoridad demandada justifique la
denegacióndel reintegro de gastos médicos por no tratarse de una situación de urgenciasino del
caso de un paciente estabilizado que fue “sorprendido” por el mal actuar de uno de sus médicos
de turno -cuestionando así la veracidad técnica del diagnóstico de su propio médico intensivista-,
cuando a partir de los reportes relacionados supra se comprueba que el señor MT se encontraba
esperando la disponibilidad de una cama para ser ubicado en la UCIdesde tempranas horas y
además, se le habíaindicado un cateterismourgente según la opinión técnica emitida por un
médico intensivista.
Por otra parte,el Consejo Directivo demandado ha señalado que el verdadero motivo por el
cual el demandante se retiró del hospital público fue por la conducta del doctor SM quien le
manifestó el acaecimiento de dos infartos más desde su llegada y que de no proceder con el
cateterismo “no pasaba la noche”; sin embargo, aun comprobándose un yerro técnico en la
apreciación hecha por el mencionado doctor, circunstancia que no ha sido acreditada en el
presente proceso, el ISSS no puede ser relevado de la responsabilidad de reintegro ante una
situación de gravedad cuya existencia determinó un servidor público suyo.
Ciertamente, la Administración no puede aprovecharse de sus propios errores en la
materialización de los servicios públicos que le compete. Además, no debe perderse de vista que
el médico intensivista al que se ha hecho referencia, de conformidad con el ordenamiento jurídico
laboral de naturaleza administrativa que lo une con el ISSS, se instituye como uno de los sujetos
que materialmente prestan los servicios de asistencia de tal institución, por lo tanto, sus
apreciaciones y diagnósticos gozan de presunción de validez en todo aquello que implique la
prestación material de tales servicios. Estimar lo contrario implicaría una presunción de
incompetencia profesional del personal contratado para la atención técnica y calificada desus
cotizantes.
En este orden de ideas, la concurrencia de los requisitos del artículo 40 de las DGPIOA-
DEISSS que condicionan el reintegro médico solicitado por la parte actora, requería un análisis
integral que recoja todas aquellas incidencias materiales y técnicas, opiniones médicas gestadas y
resultados posteriores, lo que implica que el diagnóstico hecho por el médico intensivista
relacionado supra no puede ser excluido de este análisis, como erróneamente lo pretende la
autoridad demandada.
A partir de lo anterior, no cabe duda que las condiciones fácticas del demandante al
momento de la solicitud de los servicios médicos respectivos en el servicio de emergencias del
Hospital General del ISSS, evidenciaban una situación de urgencia, que en el transcurso del
tiempo se fueagravandode acuerdo con la opinión técnica del cuerpo médico del mismo ente, lo
que ameritaba de forma obligatoria que se brindara un servicio inmediato e integral. Esto implica
en el presente caso, una intervención quirúrgica inmediata, tal como fue precisado en el reporte
médico que consta a folios 105 y 106.
La anterior conclusión se ve reforzada a partir del contenido del reporte post operatorio
del Hospital de Diagnóstico, documento que consta a folio 30 del expediente administrativo. Así,
de dicho reporte se advierte que el actor, en lo relevante, tenía una lesión a nivel proximal del
90% con un flujo sanguíneo de la arteria coronaria izquierda “TIMI2”, circunstancia que vistas de
forma integral confirman el diagnóstico de gravedad y necesidad de una intervención quirúrgica
hecha por el médico intensivista del mismo Hospital General del ISSS.
5. A partir de lo expuesto en los párrafos anteriores, en el presente caso, la condición
médica del actor y las particulares situaciones materiales que rodearon su ingreso y atención en el
Hospital General del ISSS, permiten concluir que se cumplen los requisitos que condicionan el
reintegro de gastos médicos regulados en el artículo 40 de las DGPIOA-DEISSS: “gravedad,
urgencia u otras circunstancias similares que impidieron los servicios del ISSS”.
Consecuentemente, el acto administrativo impugnado es ilegal y, por ello, la pretensión
del demandante debe ser estimada.
V. Determinada la ilegalidad de la actuación administrativa impugnada, corresponde
efectuar un pronunciamiento sobre la medida para el restablecimiento del derecho violado.
ilegalidad total o parcial del acto impugnado, se dictarán, en su caso, las providencias
pertinentes para el pleno restablecimiento del derecho violado».
Consecuentemente, como medida para el restablecimiento de los derechos vulnerados al
señor JMT, el Consejo Directivo del Instituto Salvadoreño del Seguro Social deberá ordenar el
reintegro de los gastos médicos erogados por hospitalización, medicamentos, procedimientos
quirúrgicos, pago de honorarios y pruebas diagnósticas practicados en el Hospital de
Diagnostico de esta ciudad, por la cantidad de siete mil quinientos cuarenta y cinco dólares con
noventa y nueve centavos de dólar de los Estados Unidos de América ($7,545.99).
POR TANTO, con base en las razones expuestas, disposiciones normativas citadas y en
y 53 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso Administrativa emitida mediante Decreto
Legislativo número ochenta y uno, del catorce de noviembre de mil novecientos setenta y ocho,
publicado en el Diario Oficial número doscientos treinta y seis, Tomo número doscientos sesenta
y uno, de fecha diecinueve de diciembre de mil novecientos setenta y ocho, ordenamiento
derogado pero aplicable al presente caso en virtud del artículo 124 de la Ley de la Jurisdicción
Contencioso Administrativa vigente, a nombre de la República esta Sala FALLA:
1. Declarar ilegal el acuerdo número ******, contenido en el acta número ***, tomado en
sesión celebrada el veintiuno de noviembre de dos mil once, mediante el cual el Consejo
Directivo del Instituto Salvadoreño del Seguro Socialdenegó un reintegro de gastos médicos
solicitado por el señor JMT.
2. Como medida para el restablecimiento de los derechos vulnerados, el Consejo
Directivo del Instituto Salvadoreño del Seguro Social deberá ordenar, dentro del plazo de treinta
días hábiles contados a partir de la notificación de esta sentencia,el reintegro de los gastos
médicos erogados por el demandante, señor JMT, en concepto de hospitalización,
medicamentos, procedimientos quirúrgicos, pago de honorarios y pruebas diagnósticas
practicados en el Hospital de Diagnostico de esta ciudad, por la cantidad de siete mil quinientos
cuarenta y cinco dólares con noventa y nueve centavos de dólar de los Estados Unidos de
América ($7,545.99).
3. Condenar a la autoridad demandada en costas, según el derecho común.
4. En el acto de la notificación, entregar certificación de esta sentencia a la autoridad
demandada y al Fiscal General de la República.
5. Devolver el expediente administrativo a su oficina de origen.
NOTIFÍQUESE.
P. VELASQUEZ C.------ S. L. RIV. MARQUEZ------ R.C.C.E. ------ JUAN M. BOLAÑOS S. --
--- PRONUNCIADO POR LA SEÑORA MAGISTRADA Y LOS SEÑORES MAGISTRADOS
QUE LO SUSCRIBEN.-------M. A.V.------ SRIA.----------RUBRICADAS.
